营口海港装卸有限公司“12·6”一般
高处坠落事故调查报告
2019年12月6日，营口海港装卸有限公司从业人员在营口港67号泊位轮船装卸过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
事故发生后，市应急管理局、公安局、总工会、交通局相关人员组成事故调查组，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施。事故调查情况如下：
一、 相关情况
1. 营口海港装卸有限公司，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91210800667280530W。住所：鲅鱼圈区港区内（一公司侯工楼），法定代表人：李凤英。注册资本：人民币贰佰万元整。成立日期：2007年11月23日，营业期限：自2007年11月23日至2027年11月23日，经营范围：道路普通货物运输，装卸、搬运服务，劳务服务，劳务外包服务，机械设备租赁，国内劳务派遣（有效期至2022年10月27日）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.2019年7月1日营口海港装卸有限公司与营口港务股份有限公司第六分公司签订《装卸劳务承包合同书》，有效期至2019年12月31日止。
3.李志刚2010年和营口海港装卸有限公司签订劳动合同书。
4.杨鑫为营口海港装卸有限公司经理，负责全面工作。
5.营口经济技术开发区公安司法鉴定中心鉴定意见：死者李志刚符合高坠伤致闭合性颅脑损伤而死亡。但是不能排除高坠死者身体是否存在潜在性心脑血管疾病发作。（需做深度解剖才能确定，死者家属不同意深度解剖）
二、事故经过
2019年12月5日19时，营口海港装卸有限公司从业人员李志刚和其他从业人员在营口港股份六分公司点名室经过安全管理人员岗前教育培训后，20时被分配到67号码头泊位为“赛琳娜”轮船第2号舱钢材冷轧卷装船作业。李志刚在班长周廷军带领下和其他三名从业人员来到货轮第2号舱口，和工友苑龙信负责在船舱里为码头门机吊入钢材冷轧卷后摘取挂钩工作。作业到6日0时左右，两人沿船仓内竖梯攀爬上甲板休息。1时左右，两人又从竖梯下至舱底继续作业。4时左右，两人再次通过竖梯攀爬到甲板上休息，4时30分左右两人又通过竖梯下至舱底继续作业。作业到6时40分左右，负责绑扎的从业人员要下至舱底给冷轧卷绑扎，两人准备到甲板上休息。李志刚先沿竖梯向上攀爬，当攀爬到竖梯距离船舱底6米高左右时，苑龙信看到李志刚上身突然向后倾斜，从竖梯上坠落。苑龙信立刻上前查看，发现李志刚头部、口鼻多处出血，处于昏迷状态。苑龙信给班长周廷军打电话，班长周廷军带领其他工友下至舱底将李志刚从夹缝中救出后，使用吊筐通过门机将李志刚吊运到码头上，送往开发区中心医院，经医护人员抢救无效死亡。死者：李志刚，男，46岁，黑龙江省依安县人。
三、事故原因
（一）直接原因
营口海港装卸有限公司从业人员李志刚在船舱内作业攀爬竖梯时，由于双手未抓牢固，造成其从竖梯上坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
营口海港装卸有限公司生产安全管理不到位，没有对从业人员定期进行身体健康检查，没有发现从业人员是否带病上岗作业。
四、事故性质
经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）营口海港装卸有限公司从业人员李志刚在船舱内作业攀爬竖梯时，由于疾病或其他原因双手未抓牢固，造成其从竖梯上坠落，导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）杨鑫作为营口海港装卸有限公司负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，在此事故中负有领导责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。
（三）营口海港装卸有限公司生产安全管理不到位，没有对从业人员定期进行身体健康检查，没有发现从业人员是否带病上岗作业。在此事故中负有责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）营口海港装卸有限公司要进一步完善各项规章制度，落实好各项安全操作规程。认真落实各岗位安全生产责任制，落实到每名从业人员。按照要求定期组织从业人员进行应急演练，确保从业人员掌握必要的应急知识。安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（二）营口海港装卸有限公司加强对从业人员安全培训教育工作，使其掌握作业现场存在的危险因素。加强现场作业安全管理，进行高处作业培训，要求从业人员要严格执行各项规章制度和操作规程。合理安排工作时间，杜绝疲劳工作。定期安排从业人员进行身体健康检查，防止从业人员带病进行作业而导致生产安全事故发生。
（三）营口海港装卸有限公司要认真检查作业场所的安全隐患，发现问题及时采取有效措施，做好从业人员的安全防护。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用。解决好从业人员进行高处作业安全防护，增设升降设备等安全防护设备，防止高处坠落事故发生。