高警示药品用药错误风险因素有？

01

管理因素主要包括：

（1）未建立或落实高警示药品相关管理制度；

（2）缺乏针对高警示药品的监管措施；

（3）使用高警示药品时警示机制不充分

02

流程因素主要包括：

（1）各环节未做到有效的审查核对；

（2）缺乏针对高警示药品的约束环节；

（3）患者自行使用高警示药品前用药教育不充分

03

环境因素主要包括：

（1）工作环境欠佳；

（2）缺乏足够的资源落实防范措施；

（3）未设置或设置的警示标识及提示装置未起到相应作用

04

设备因素主要包括：

（1）信息系统对高警示药品未进行风险提醒；

（2）高警示药品出现用药错误信号时系统未能有效拦截；

（3）设备出现误差或故障未能发现

05

人员因素主要包括：

（1）疲惫、懈怠，对高警示药品缺乏风险防范意识

（2）知识不足，培训力度不够；

（3）人员安排无法满足高警示药品管理措施需要

06

药品因素主要包括：

（1）音似、形似药品；

（2）用法用量特殊或复杂，用药依从性差；

（3）特殊的药品装置或剂型，操作不当；

（4）药品贮藏条件特殊

高警示药品用药错误防范的策略

如何防范高警示药品用药错误?首先要记住高警示药品管理的核心：

规范贮存，准确使用，

加强监控，规避风险

高警示药品用药错误防范的策略

所有处方医师均需参加高警示药品使用培训。开具高

警示药品处方前，处方医师需核对患者信息（年龄、

性别、诊断、合并症等），充分了解高警示药品适应

证、用量、给药途径、相关不良反应等

1完善相关培训

药师应通过多种方式提高自身在药物治疗方面的专业知识，参考其他防范药物差错的技术方案，为医师及护士提供高警示药品相关信息及培训。药师应为药事管理与药物治疗学委员会制定高警示药品目录提出建议。药品调剂过程中，药师应严格执行“四查十对”、双人核对发药制度，确保药品调剂准确

2强化药师作用

护士应知晓高警示药品相关信息，如高警示药品专用标识、用药错误环节、发生用药错误应对措施等。护士应熟悉用药医嘱和使用系统，并有权限获取患者临床信息。护士应严格执行“三查七对”（操作前、中、后查，对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法）制度，核对原始用药医嘱

3规范护士操作

医疗机构应建立高警示药品严重不良事件紧急处理预案及操作规程，临床科室应具备急救用的基础设备，药学部门应同时储备处理高警示药品不良事件的急救药物。药事管理与药物治疗学委员会负责制定本医疗机构内高警示药品的药物评价、筛选和药物使用政策，从严审批进入医疗机构的高警示药品

4管理持续改进

1、落实电子医嘱系统使用　开具高警示药品原则上应使用电子医嘱，避免使用口头医嘱和手写医嘱，抢救等紧急情况下除外

2、增强医嘱信息系统对高警示药品监管功能，对于严格限制用量的高警示药品，可通过系统设置单次最大剂量保障用药安全；建立高警示药品电子识别功能　对于某些使用方法固定或剂量有限定的高警示药品，应实

现电子系统生成与识别

5自动、信息化

1、设置合理的警示标识　清晰醒目的警示标识可在调剂、使用高警示药品时对医务人员起到提示作用，合理的警示标识设置能降低高警示药品使用过程中发生用药错误的风险

2、制定标准化的流程　药学部门应联合医务处、护理部等部门制定适合本医疗机构的高警示药品标准化使用管理流程，科学设置药品从处方开具到患者使用的中间环节，强调安全性、必要性、可操作性，避免无效冗长

6标志、流程

典型案例：

案例1：1 例出生后25 d 男性患儿因疑诊先天性心脏病欲行心脏超声检查，医师开具10％ 水合氯醛合剂10 ml，注明检查前口服2 ml。患儿家长取药时药师仅口头交代给患儿口服2 ml，而未书面标明用法用量。检查前，患儿家长将10 ml 水合氯醛全部给患儿服下，导致患儿在超声检查期间出现呼吸暂停。给予气管插管及静脉滴注氨茶碱，次日改为鼻导管吸氧。6 d 后，患儿病情好转。

错误原因分析：该院门诊药房水合氯醛合剂的最小包装为10 ml，医师只能按照此规格开具处方，备注说明实际用量，此环节存在明显的安全隐患。发药环节中药师未标注准确的服药剂量，仅做了口头交代，不能保证患儿家长正确理解。

防范措施：临床医师应按照患儿的实际水合氯醛用量开具处方，即需要多少开具多少；如果患儿需做2 次以上检查（非同一时间进行），医师需分别开具处方，每张处方均为单次用量，并注明服用时间。药师调配时，应按照患儿体重核准用量，审核处方无误后方可进行调剂，如果发现不合格处方，需要请处方医师修改或者再次签字确认；调剂水合氯醛时先摇匀再进行分装，遵医嘱标明用量，并告知患儿家长服用前需摇匀。建议由受过专业训练的医务人员给儿童用药。

案例2：

1 例79 岁女性2 型糖尿病患者，医嘱给予生物合成人胰岛素注射液［诺和灵R 3 ml：300 U（笔芯）］8 U、三餐前皮下注射。因无配套注射笔，护士使用普通胰岛素注射器（规格：40 U／ ml，0. 2 ml 含普通胰岛素注射液8 U）代替诺和灵R 注射笔，并根据以往使用普通胰岛素注射器的经验抽取并给患者注射了0. 2 ml 诺和灵R（含诺和灵R 20U）。约4 h 后患者出现大汗、昏迷、呼之不应，指尖血糖2. 8 mmol／ L，立即静脉注射50％ 葡萄糖40 ml。约10 min 后患者指尖血糖为4. 4 mmol／ L；约70 min后患者神志恢复，指尖血糖为6. 0 mmol／ L。

错误原因分析：执行医嘱环节，护士换算错误一次性给予生物合成人胰岛素注射液20 U 皮下注射，超出医嘱剂量12 U，以致出现低血糖昏迷。

防范措施：胰岛素种类规格繁多，生产厂家不同，医务人员应加强胰岛素使用相关培训，强化药品管理和使用规范，落实核对制度。

附件：中国药学会医院药学专业委员会，发布了中国高警示药品目录。该目录共包含24类、14种药品。

我国高警示药品推荐目录

（2015版）

（按汉语拼音字母排序）

编号	名 称	★为新遴选列入
药品种类（未加备注的系美国ISMP高警示药品目录）
1	100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）
2	茶碱类药物，静脉途径	★
3	肠外营养制剂
4	非肠道和口服化疗药
5	腹膜和血液透析液
6	高渗葡萄糖注射液(20%或以上)
7	抗心律失常药，静脉注射(如胺碘酮、利多卡因)
8	抗血栓药（包括抗凝药物、Xa因子拮抗剂、直接凝血酶抑制剂和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）
9	口服降糖药
10	氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）
11	麻醉药，普通、吸入或静脉用(如丙泊酚)
12	强心药，静脉注射(如米力农)
13	神经肌肉阻断剂（如琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）
14	肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾上腺素)
15	肾上腺素受体拮抗药，静脉注射(如普萘洛尔)
16	小儿用口服的中度镇静药(如水合氯醛)
17	心脏停搏液
18	胰岛素，皮下或静脉注射
19	硬膜外或鞘内注射药
20	对育龄人群有生殖毒性的药品，如阿维A胶囊、异维A酸片等	★
21	造影剂，静脉注射
22	镇痛药/阿片类药物，静脉注射，经皮及口服（包括液体浓缩物，速释和缓释制剂）
23	脂质体的药物(如两性霉素B脂质体)和传统的同类药物(例如两性霉素B去氧胆酸盐)
24	中度镇静药，静脉注射(如咪达唑仑)
药品品种（未加备注的系美国ISMP高警示药品目录）
1	阿片酊
2	阿托品注射液（规格5mg/ml）	★
3	高锰酸钾外用制剂	★
4	加压素，静脉注射或骨内
5	甲氨蝶呤（口服，非肿瘤用途）
6	硫酸镁注射液
7	浓氯化钾注射液
8	凝血酶冻干粉	★
9	肾上腺素，皮下注射
10	缩宫素，静脉注射
11	硝普钠注射液
12	依前列醇，静脉注射
13	异丙嗪，静脉注射
14	注射用三氧化二砷	★

附注：

1、基于遵从英文原文（High-Alert Medications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药品”，更名为“高警示药品”。

2、通过由全国23家医疗机构医务人员参与的“高警示药品目录遴选调研项目”，借鉴美国用药安全研究所（ISMP）高警示药品目录，同时结合我国国情，增加了对育龄人群有生殖毒性的药品（如阿维A等）、静脉途径给药的茶碱类两类及阿托品注射液（5mg/ml）、高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉和注射用三氧化二砷四种药品。

3、中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组正在研究拟定高警示药品分级管理目录以及管理SOP，相关结果将会适时发布。

4、关于中药饮片和中成药的高警示目录，相关学会正在组织研究中。

中国药学会医院药学专业委员会

用药安全专家组

2015年6月5日

高警示药品的使用安全性一直是医务人员关注和重视的问题之一。无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误都是无法彻底根除的，其发生并不是一种意外，而是由潜在的危险因素导致，是可以预防和控制的。对于高警示药品用药错误的防范，应以患者为中心的理念，促进多学科专业人员有效协作，营造科学健康的用药安全环境，构建适应各医疗机构实际情况的管理方案并监督落实，这样才能确保患者安全，将使用高警示药品的风险降到低。

资料来源：合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组,中国药理学会药源性疾病学专业委员会,中国药学会医院药学专业委员会, 等.高警示药品用药错误防范技术指导原则[J].药物不良反应杂志,2017,19(6):403-408

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