一、大病政策依据

大病医疗保险相关政策按照《池州市人民政府办公室关于印发池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》(池政办〔2019〕15号)、《关于印发池州市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》（池医保发〔2021〕6号）、《转发安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局关于做好2021年城乡居民医疗保障工作的通知》（池医保发〔2021〕18号）等文件执行。

二、起付线

一般居民大病保险起付线为1.4万元；城乡低保户、特困供养人员起付线降低50%，即0.7万元。

三、合规可报销费用计算公式

大病保险可报销费用=参保患者住院及特殊慢病门诊年度累计医药费用-负面清单费用-基本医保已报销费用-基本医保起付线-大病保险起付线。

大病保险合规可报销费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，城乡居民医保已报销费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

四、封顶线

省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的执行省内医疗机构封顶线政策。

五、分段补偿比例：

一般居民大病保险分段补偿比例为起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、65%、75%、80%。

最低生活保障对象、特困供养人员大病保险分段补偿比例为起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为65%、70%、80%、85%。

六、负面清单：

下列“负面清单”费用不列入城乡居民大病保险合规费用范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的医药费用。

2.应当由第三方负担的医药费用。

3.应当由公共卫生负担的医药费用。

4.在境外就医的医药费用。

5.《药品目录》单味不予支付的中药饮片及药材费用。

6.《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目。

7.特需病房（病区）发生的住院医药费用，特需医疗项目费用。

8.非协议医疗机构（急诊急救除外），非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外）。

9.医疗机构发生的非医药费用。

10.各类器官、组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用。

11.享受定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院医药费用。

12.各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用。

13.预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。

14.气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

15.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具（另有规定的除外）等费用。

16.各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用。

17.各种不育（孕）症（另有规定的除外）。

18.性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外）。

19.临床实验类诊疗项目费用。

20.物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用。

21.医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用。

22.国家、省医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用。