福建二孩生育服务登记表_第1页
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文档简介

1、福建省一、二孩生育服务登记表登记地：县（市、区）乡（镇、街道）（口男方户籍地 女方户籍地 现居住地）登记日期：年 月 日右栏 信息 由登 记对 象填 写姓名民族公民身份号码婚姻状况婚姻（变动）年月孩次及预产期（或分娩时间）男方年 月（）孩年 月女方年 月子女情况（含收养、 送养、遗 弃、再婚的子女）编号姓名性别岀生年月备注家庭地址（居住地）市 县（区）乡镇（街道）（村）社区门牌号联系方式男方户籍省市县（区）乡镇（街道）（村）社区女方户籍省市县（区）乡镇（街道）（村）社区承诺声明以上表格内容由本人填报，情况完全真实，愿意接受各方监督。 如有存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于

2、 此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有 待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生 计生信用体系失信人员名单。承诺人男方（签名、手印）：女方（签名、手印）：代办人（签名、手印）：年月日街道服务站 核实结论人口信息系统核查属实不属实向户籍地核查属实不属实无法查实反馈 时间年 月日其他：同意登记不同意登记经办人：联系电话：登记机关（盖章）登记号注：生育服务登记表一式两份，登记对象、街道服务站各一份，不再发放生育服务证生育服务登记/再生育申请办理委托书委托人、因个人原因，不能亲自到相关部门和工作机构按程序申请办理（一孩、二孩生育登记，申请再生育审批），现特委托先生（女士）代为办理以及完备相关法律手续，被委托人自愿接受该委托。为此，委托人申明如下：一、本委托人在生育服务登记/再生育申请表中所述本人及配偶婚育情况以 及所提供相关材料全部属实，且无重要情况遗漏。二、本委托人自愿委托被委托人代为办理证件以及接受相关法律文书的送达 事宜，并代为完备相关法律手续。三、委托人保证以上所述全部属实，且为真实意思表示，如有不实，愿意承 担相应法律后果。四、相关法律文书送达被委托人后即视为已送达委托人。五、委托有效期为委托之日起至 年月日止。委托人： （签字盖印）身份证号码： （按手印）（签字盖印）身份证号码：（按手印）被委托人： （签字盖印）身份证

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