现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况：特斯拉(上海)有限公司（以下简称“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，统一社会信用代码：91310115MA1H9YGWXX；住所：中国(上海)自由贸易试验区临港新片区江山路5000号；法定代表人：王昊；公司类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；经营范围：从事电动汽车及零部件、电池、输配电及控制设备、储能设备、光伏产品领域内的生产、销售、再制造、维修及其他售后服务以及技术开发、 技术服务、技术咨询、技术转让等业务。

（二）相关人员情况 ：1.孙某，特斯拉公司焊装车间夜班班组多技能工，从事焊装车间1FRM1的机器故障协助维修、辅料添加、焊点质量协助检查等工作。 2.李金某，特斯拉公司焊装二车间早班班组多技能工，从事焊装车间1FRM1的机器故障协助维修、辅料添加、焊点质量协助检查等工作。 3.高为某，特斯拉公司焊装二车间早班（7:00-19:00）班长，负责早班工人日常管理、早班的安全巡查。 4.王某，特斯拉公司焊装二车间晚班（19:00-7:00）班长，负责晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。

二、事故的发生经过和救援情况

（一）事故的发生经过，自2021年 11月起，特斯拉公司焊装车间早晚班交接班时间（18:30—19:00），由早班班组进行线体辅料填充作业，晚班班组对夹具进行焊渣清理。

2023年2月4日 18时37分，焊装二车间早班生产产量达成，生产线停止，交接班准备工作开始。早班员工李金龙按照日常工作任务，在执行公司LOTO(能源锁定)程序挂锁进入车间2.1-骨架-FRM1-040工位的自动工位围栏内，进行电极帽填充作业，为晚班生产做准备。

18时42分，晚班员工孙洋按照日常任务，进入同一区域内清理夹具焊渣。

18时43分，李金龙遇上孙洋，两人进行了简短的交谈后，李金龙退出设备围栏区域，取下自己的安全锁，按下复位按钮，复位安全门，设备启动。这时，李金龙听到设备异常响声后，立即执行公司LOTO(能源锁定)程序挂锁打开安全门，进入围栏内查看，发现孙洋被挤压在设备夹具与车身之间，出门呼叫设备维修人员并向班长高为某报告。高为某拨打了“120”。焊装车间维修人员接到报告后立即进入事发区域拆卸设备，同时呼叫附近其他人员进入围栏区域协助救援工作，将孙洋从夹具与车身之间救出，特斯拉公司医务室人员在现场进行急救。

19时10分，120救护人员到场后，将孙某送至上海交通大学附属第六人民医院东院进行抢救。

20时58分，孙某经抢救无效死亡。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）事故现场勘察情况

1.事故发生在特斯拉公司整车制造二期焊装二车间，占地面积57592m²,分为上下两层。焊装二车间(BIW2)在公司的区位图2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的区位图

2.事发的焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位，长10米， 宽6.8米，主要进行底板总成与侧围内板合拼定位、机器人焊接作业。

3.事发工位为自动化工位，工位内主要设备由10台机器人手臂和一套工装夹具组成，工装分为左右两个部分，中间是一台白车身，白车身右后轮罩上有明显压痕，左侧工装与车身贴合，处于合拢情况，工装夹头焊渣较少，有清扫痕迹；右侧工装为半打开状态，工装夹头与白车身距离约40厘米。工装夹具上焊渣较多，有清扫痕迹，附近地面上有清理焊渣的工具。

4.事发工位安全门地面有一件银色焊枪保护衣，保护衣旁放置一个打开的急救包和一只劳保鞋。

5. 事发工位有2扇安全门，分别在西南侧和东北侧。事发时，孙某、李金某均由西南侧的安全门进入，门上贴有进门挂锁的警示标志及操作流程的图片。 两扇安全门系统联锁，任何一扇门打开状态，设备无法启动。

6.安全门锁为安士能品牌，型号：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012标准。安全门锁系统主要由六部分组成：①急停按钮：紧急情况发生时，按下急停按钮禁止所有设备启动；②请求开门按钮：按下此按钮，释放安全门锁机械锁定后(锁紧力可达2000kn),手柄可旋转打开安全门；③启动自动按钮：在安全门等安全回路、线体启动条件满足时，通过此按钮，启动设备自动运行；④复位按钮：通过复位按钮，用于复位安全门锁和急停；⑤锁舌：一旦锁舌插入锁止模块，即可通过锁止模块可靠地识别出来安全门状态；⑥锁止装置：挂锁后，可防止锁舌锁闭。

7.根据事发现场照片显示，孙某身上挂有安全锁。

8.事发现场装有监控设施，事发过程有监控录像，监控录像显示：

（1）孙某看到焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位安全门开着，查看了安全门上挂锁情况，随即未执行LOTO(能源锁定)程序挂锁，直接进入该工位作业。

（2）李金某在离开出事的自动化工位前与孙某有交流。

（3）李金某在事发区域安全门上仅挂有自己一把安全锁的情况下，直接解锁复位设备。

（二）安全管理情况

1.特斯拉公司成立了安全委员会，公司除专职生产安全管理部门外，其余部门、车间也配备有兼职安全管理人员。

2.特斯拉公司建立了安全风险分级管控制度，对包括进入自动化工位作业存在的风险等危险有害因素进行辨识，针对不同级别危险有害因素采取管控措施。其中对于自动化工位维修、清洁、调试作业活动中识别产生的能量意外释放风险，采取“LOTO(能源锁定)”等工程措施，并对操作人员进行授权培训以进行管控。公司各级管理人员会对现场LOTO(能源锁定)的执行情况进行检查。但对该类作业风险辨识评估不全面，制定的措施高度依赖员工的遵章守纪自觉，对可能产生的多人进出时部分人员不挂安全锁的行为无法有效管控。

3. 特斯拉公司对于获得LOTO(能源锁定)作业资格的员工发放了个人安全锁，实行一人一锁的管理措施，锁具为LOTO(能源锁定)专用锁具，每把锁有且仅有1把钥匙可开。锁具上张贴持有者照片、姓名及联系方式，确保人与锁一一对应。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,规定员工执行LOTO(能源锁定)时，先将控制开关关断，用个人安全锁对锁定开关进行上锁，并验证残余能源是否释放且设备无法被启动，确认能源是否完全释放后，方可进入危险区域作业。当作业完成后，人员离开危险区域时应解开各自的安全锁，最后一个解锁者在重启能源前，应确认该危险区域内已无人作业，方可接通能源。事发时，事发区域安全门上仅挂有李金龙一把安全锁，李金龙离开前与孙洋有交流，但其在解锁复位设备前没有再次确认孙洋是否还在事发区域内。

4.特斯拉公司依据安全风险识别情况和年度安全生产目标指标，计划并实施了各项安全培训，其中包含了LOTO(能源锁定)专项安全培训，作业人员均须经过授权培训后方可从事相关作业，并在每年经过年度复训方可继续作业。特斯拉公司提供了孙洋、李金龙的培训、复训记录。

5.特斯拉公司制定了各层级的安全巡检隐患排查整改要求。车间班长每班组织班组安全巡视，并在《班组长每日安全巡视表》中记录现场隐患排查与整改情况。事发时，早班班长高为金已完成当日巡视，晚班班组长王新尚未巡视到事发区域。

（三）复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见：孙洋死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况男，31岁，江苏徐州人，特斯拉公司员工。

（二）事故直接经济损失270万元。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因：李金某在解开最后一把锁复位设备前未再次确认区域内是否有人，设备复位启动后，未按公司规定执行LOTO(能源锁定)程序挂锁，直接进入自动化工位区域作业的孙洋挤压在设备夹具与车身之间，造成事故。

2.间接原因：特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞。

（二）事故性质

调查组认为，“2.4”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 孙某，特斯拉公司焊装二车间晚班班组多技能工，违反操作规程，未执行LOTO(能源锁定)程序挂锁就进入自动化工位区域作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡， 建议不再追究其行政责任。

2. 李金某，特斯拉公司焊装二车间早班班组多技能工，未执行公司规定，在解锁复位设备前没有再次确认区域内是否有人， 对事故的发生负有责任，建议特斯拉公司依据企业规章制度予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

七、整改措施和建议

特斯拉公司要深刻吸取事故教训，举一反三，对所有高风险岗位、作业再次进行风险评估、隐患排查，对排查出的隐患要采取行之有效的技术、管理措施予以消除。同时要加大对作业现场的安全巡查，及时发现并制止员工的违章行为，避免类似事故的再次发生。

特斯拉(上海)有限公司“2.4”机械伤害死亡事故调查组

2023年3月2日

提高安全意识，严禁违章作业

类似案例

员工被卷入设备，员工“操作”2分钟才停下设备

凌晨3点，徒手操作设备被卷入

直接带入设备

女工两只手臂被卷入机器滚轴之间，

因巨痛女工当场昏迷。

双手被辊卷入，无法 脱身

女工长发卷入设备

被钢轨硬怼！

员工被卷入运转的机器

短短六秒，眼前一条鲜活的生命瞬间就没了

员工被卷入料

看起来，是放松了对运转设备的警惕

实际上，是丢弃了对自己生命的责任

什么是机械伤害

机械伤害，是指机械设备运动（静止）时以及部件、工具、加工件直接与人体接触引起的 挤压、碰撞、冲击、剪切、卷入、绞绕、甩出、切割、切断、刺扎等伤害， 不包括车辆、起重机械引起的伤害。

↑↑↑碰撞

↑↑ ↑卷入

↑↑↑夹

↑↑↑碾

↑↑↑绞

常见的机械伤害类型

绞伤：外露的皮带轮、齿轮、丝杠直接将衣服、衣袖裤脚、手套、围裙、长发绞入机器中，造成人身的伤害。

加工件与人体接触：旋转的机器零部件、卡不牢的零件、击打操作中飞出的工件造成人身伤害。

压伤：冲床、压力机、剪床、锻锤造成的伤害。

砸伤：高处的零部件、物体掉落造成的伤害。

挤伤：将人体或人体的某一部位挤住造成的伤害。

刺割伤：锋利物体尖端物体对人体的伤害。

机械伤害预防铁律“十二条”

“四必有”

有轴必有套、有轮必有罩

有台必有栏、有洞必有盖

“四不修”

带电不修、带压不修

高温过冷不修、无专用工具不修

“四停用”

无联锁防护停用、无接地漏电保护停用

无岗前培训停用、无安全操作规程停用

四必有

有轴必有套：有转动的滚轴要有防护套，防止员工头发、衣领、袖口等被卷入造成伤害，如车间流水线线头的滚轴、车床的传动轴等。

有轮必有罩：有皮带轮、齿轮、链条的传动危险部位，必须要有固定式的防护罩，如钻床的皮带轮、自行车的链条部位等。

有台必有栏：有台沿、临边的设备及辅助工具沿边上必须要有护栏。设备平台高度超过1.2（含）米，要设置防护栏；高度在2米以下护栏不低于0.9米，高度在2米及以上护栏不低于1.05米，如大型的注塑机加料平台等。

有洞必有盖：设备上有孔、洞的位置必须有盖子，如啤机侧面的孔洞。

四不修

带电不修：在带电设备检修，或需要进入设备内部维护清理时，必须先切断电源，并悬挂”正在检修、禁止合闸“的警示牌，防止运动部位启动或引发触电事故。

带压不修：在设备检修时，除了断电外，有压力做为驱动或拆除带压力容器时，必须先泄压后才能操作。

高温过冷不修：设备上有高温或过冷区域时，必须先恢复常温后方可维修，防止烫伤或冻伤。

无专用工具不修：在检修拆装时，必须使用设备配套原装的专用工具，防止损坏设备或工具受力飞出造成伤害。如拆除注塑机射嘴时，须使用自带工具，严禁在工具上加装套筒或借助行车拆除。

四停用

无联锁防护停用：在危险性较大的设备上，未安装两种及以上的安全保护装置的设备必须停用！这些装置保障我们的肢体部位不会接触设备的危险部位，所以安装必须规范，严禁私自拆除、屏蔽！

无接地漏电保护停用：外壳未接地或未安装符合要求漏电保护开关的，用电设备要停止使用！如生产使用的用电设备涂层烘干箱外壳要接地，并安装漏电保护开关。

无岗前培训停用：操作危险性较大的设备（如冲床、注塑机、压铸机等）的员工、技术人员、管理人员，上岗前未进行安全培训或考核合格的，要停止使用。

无安全操作规程停用：设备如果没有上岗前、作业过程中及作业后的相关安全操作规程，停止使用。注意：作业前应佩戴相应的个人防护用品、检查安全装置有效性，作业过程中发生故障必须停机断电请专业人员检修等，安全操作规程不是作业流程，表述要通俗易懂。

如何防范机械伤害事故

① 检修机械必须 严格执行断电挂禁止合闸警示牌和设专人监护的制度。机械断电后，必须确认其惯性运转已彻底消除后才可进行工作；机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离才可取牌合闸； 检修试车时，严禁有人留在设备内进行点车。

② 对人手直接频繁接触的机械，必须有完好紧急制动装置。该制动钮位置必须使操作者在机械作业活动范围内随时可触及到；机械设备各传动部位必须有可靠防护装置；各人孔、投料口、螺旋输送机等部位必须有盖板、护栏和警示牌；作业环境保持整洁卫生。

③ 各机械开关布局必须合理，必须符合规定标准。便于操作者紧急停车；避免误开动其他设备。

④ 对机械进行清理积料、捅卡料、上皮带蜡等作业，也应遵守停机断电挂警示牌制度。

⑤ 严禁无关人员进入危险因素大的机械作业现场，非本机械作业人员因事必须进入的，要先与当班机械作者取得联系，有安全措施才可同意进入。

⑥ 操作各种机械人员必须经过专业培训，能掌握该设备性能的基础知识，经考试合格，持证上岗，上岗作业时，必须注意力集中，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品，严禁无证人员开动机械设备。

⑦ 供电的导线必须正确安装，不得有任何破损和漏电的地方。电机绝缘应良好，其接线板应有盖板防护。

⑧ 开关、按钮等应完好无损，其带电部分不得裸露在外。局部照明应采用安全电压，禁止使用110伏或220伏的电压。

⑨ 操作前应对机械设备进行安全检查，先空车运转，确认正常后，再投入使用。机械设备在运转时，严禁用手调整；不得用手测量零件或进行润滑、清扫杂物等。机械设备运转时，操作者不得离开工作岗位。

⑩ 工作结束后，应关闭开关。

作为工厂员工

日复一日重复着单调、乏味的动作

以致很多员工养成了普遍的陋习

躐等躁进、漠视规章

亦或在某个岗位待久了

因为太过熟悉这个岗位的流程

致使经常出现忽视操作规章的事

甚至明知违规违章，依然我行我素

这样极易发生生产安全事故

各有关企业要引以为戒

从以上事故案例中汲取教训

结合企业实际全面开展自查自纠

切实落实好安全生产主体责任

严防机械伤害事故发生

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